電話占い

予約申込フォーム

  • 下記の空欄に必要事項をご入力の上、「メール送信」ボタンをクリックしてください。
  • ご記入いただいた内容を外部に漏らすことは一切ありません。
  • ご記入いただいた内容につきまして、ご不明な点などスタッフからご連絡する場合があります。

印の項目は必須項目です。入力漏れのないようご注意ください。

申込者名前 (漢字等)
 



(ローマ字 ※半角英数字のみ)
 

お母様の名前 (漢字等)
 



(ローマ字 ※半角英数字のみ)
 

住所

(漢字等)

(ローマ字 ※半角英数字のみ)

生年月日 西暦
職業
電話番号
E メールアドレス
(半角英数字)
※ドメイン受信設定をされている方は「vahsiat89.jp」、メール指定受信をされている方は「info@vahsiat89.jp」を追加してください
※自動返信メールが届かない場合、迷惑メールフィルタに掛かっている可能性があります。受信の設定、もしくは迷惑メールフォルダをご確認下さい。メールが届かない場合、info@vahsiat89.jp宛てに直接ご連絡下さい。
Eメールアドレス
 (確認用)

(半角英数字)
相談内容記入欄

 

人間関係の場合は相手の氏名( ローマ字表記も)・生年月日を、
仕事関係の場合は会社名と住所( ローマ字表記も)を記入してください。

ご連絡欄

 

ご希望の曜日・時間帯、事務連絡可能な時間帯、ご質問・ご要望など

【携帯のメールアドレスを入力した方でメール受信設定をしている方】

ドメイン受信設定をされている方は「vahsiat89.jp」、メール指定受信をされている方は「info@vahsiat89.jp」を追加してください

【個人情報の取り扱いについて】

お預かりする個人情報は、お申込内容に対する回答、ご連絡のための郵送・送信・電話の際に利用させていただきます。