Telephone fortune-telling 電話占いのご予約

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例:鈴木 一郎

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※苗字と名前の間には必ず半角スペースを入れてください
※必ずファーストネームを前に記入してください。
例:Ichiro Suzuki

必須お母様の氏名

日本語・漢字入力
※苗字と名前の間には必ず半角スペースを入れてください
例:鈴木 花子

ローマ字入力(半角英数字のみ)
※苗字と名前の間には必ず半角スペースを入れてください
※必ずファーストネームを前に記入してください。
例:Hanako Suzuki

必須住所

郵便番号(半角数字 ハイフンなし)
例:1690075

住所(日本語・漢字)

住所(ローマ字)半角英数字のみ

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西暦年/月/日で入力してください。
例(2001年8月9日生まれの場合):2001/08/09

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